التشخيص الزائد: كيف يضر بحث المرض بشكل مفرط
نتحدث في كثير من الأحيان عن الحالات التي يكون فيها التشخيص يستغرق الكثير من الوقت ويتطلب تغيير العديد من الأطباء. الوضع المعاكس - أي الإفراط في التشخيص - ليس أقل إشكالية. بسبب ذلك ، يكشف الشخص عن مرض أو حالة من المرجح ألا تظهر في مجرى حياة المريض ، لكن معرفته بها تفسد هذه الحياة على أي حال. هذا ليس "استنتاجًا خاطئًا" ، لأن التشخيص قد ثبت بشكل صحيح - ومع ذلك ، دون إعداده ، في معظم الحالات لن يتغير شيء. في الوقت نفسه ، سوف تستغرق مراقبة الحالة وقتًا للمريض والطاقم الطبي ، وتتطلب تكاليف مالية وممارسة ضغطًا نفسيًا. هذا هو السبب في أن التشخيص الزائد يقال بطريقة سلبية: إنه يضر أكثر مما ينفع.
النص: Evdokia Tsvetkova ، أخصائي الغدد الصماء ، مؤلف قناة Telegram Endonews
استطلاعات كثيرة جدًا
يحدث فرط التشخيص في المقام الأول بسبب حقيقة أن الشخص يكشف عن اختلافات في بنية الجسم لن تسبب أي ضرر أو انحرافات عن القاعدة (الشرطية) ، والتي لا تتقدم أو تتقدم ببطء شديد ، أو الحالات الشاذة التي ستختفي. السبب هو التناقض - فكلما ارتفعت القدرات التقنية والمختبرية ، زادت الأساليب التي نستخدمها ، زادت فرصة العثور على "شيء ما". هذا في حد ذاته أمر جيد ، لأنه يساعد على تحديد الأمراض في المراحل المبكرة. لكن التقنيات المتقدمة يمكن أن تكون ضارة إذا أجريت مثل هذه الاستطلاعات دون دليل.
لهذا السبب ، وليس لأنهم "آسفون" أن الأطباء لا يرسلون المرضى للبحث دون سبب حقيقي. تتمثل مهمة الطبيب في تحديد ما إذا كان إجراء اختبار معين ضروريًا في حالة معينة. من أجل تسوية الاختلافات في التعليم أو الرأي الشخصي ، يجب اتخاذ هذه القرارات على أساس البحوث التي أثبتت جدوى البحث في موقف معين. من أجل عدم البحث عن طبيب في كل مرة تكون فيها جميع الدراسات التي أجريت حول هذا الموضوع ، هناك توصيات سريرية - تتكون من مجموعات خبراء قاموا بالفعل بتقييم جميع المنشورات التي تستحق الاهتمام بهذا الموضوع.
في روسيا ، ليس الوضع جيدًا: بالنسبة للعديد من التخصصات ، لا توجد توصيات حديثة موحدة ، والمعايير القديمة لا تشترك إلا قليلاً في الطب المعتمد على الأدلة. في ديسمبر 2018 ، تمت الموافقة أخيرا على قانون المبادئ التوجيهية السريرية. صحيح أن بعض الجمعيات ، مثل الغدد الصماء ، كانت تنشر مثل هذه التوصيات لسنوات وسنوات - ولا تزال مشكلة عدم امتثالها البسيط.
هناك حالات عندما تم إجراء الاستطلاع وفقًا للمؤشرات ، ولكن نظرًا لوجود طرق متقدمة ، حدث التشخيص الزائد واكتشف وجود "مفاجأة" لا علاقة لها بسبب الاختبار. على سبيل المثال ، من خلال الفحص بالأشعة المقطعية للصدر أو البطن ، يمكنك اكتشاف ورم غدة حميد صغير عن طريق الخطأ لا يظهر نفسه - بل يطلق عليه "عارض".
الحكم الذاتي المفرط
كلما كانت طرق التشخيص أكثر سهولة وتنوعًا ، زادت فرص "العثور على شيء" - وكلما زاد إغراء استخدامها. ظهرت المختبرات التجارية ، والتي لم تكن إحالة الطبيب إليها ضرورية - وبالطبع بدأ اكتشاف الانحرافات البسيطة في كثير من الأحيان. لسوء الحظ ، لا توجد إحصائيات حول هذا الموضوع - من غير المعروف عدد الأشخاص الذين كانوا في الحالة الخطأ الذين أجروا هذا التحليل أو ذاك وعدد الانحرافات عن القاعدة. لكن إذا تبرعت مرة واحدة على الأقل في حياتك بالدم في مختبر مدفوع وكنت قلقًا بشأن الحصول على فراغ مع معلمة حمراء مميزة تختلف عن "المعدل الطبيعي" بواحد ، فقد تكون أيضًا ضحية لفرط التشخيص الزائد.
لمنع حدوث ذلك ، ينبغي مناقشة جدوى التحليل مع أخصائي مختص. لا تحتاج إلى إغراء PET-CT (التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني) لكامل الجسم لمدة ربع السعر أو شراء جهاز غلوكمتر "للتحكم الذاتي" إذا كنت لا تعاني من مرض السكري. لا تشترك في إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية مدفوعة للغدة الدرقية لمجرد أنك شعرت "بتورم في الحلق". من المحتمل أن يكون مظهرًا من مظاهر حالة مختلفة تمامًا (ربما إجهاد عاطفي) ، ولكن قد توجد بعض الآفات العقدية في الغدة الدرقية - وهذا هو الحال عندما لا يؤدي الكشف المبكر إلى تحسين نتائج العلاج.
وفقا لدراسة أجريت في كوريا الجنوبية ، من عام 1999 إلى عام 2008 ، ارتفع معدل الإصابة بسرطان الغدة الدرقية 6.4 مرات. ولكن على الرغم من الكشف الأكثر تواترا ، فإن معدل الوفيات الناجمة عن سرطان الغدة الدرقية خلال هذه الفترة لم يتغير بشكل كبير. في الوقت نفسه ، كان 95 ٪ من الأورام صغيرة (أقل من 20 مم) وتم اكتشافها عن طريق الفحص بالموجات فوق الصوتية. بمعنى أن المرض بدأ يتم اكتشافه في كثير من الأحيان في مرحلة مبكرة ، ولم يكن لهذا أي تأثير على التشخيص: إذا تم تشخيصه لاحقًا وبدأ علاجه ، فلن يتغير شيء.
حدود الإزاحة
قد يكون سبب فرط التشخيص هو إزاحة الحدود التي تفصل بين "القاعدة" وكل شيء خارجها. على سبيل المثال ، مشاكل النوم أو الحزن أو صعوبة التركيز من وقت لآخر مع معظم الناس. بالنسبة للبعض ، تكون هذه الأعراض شديدة وموهنة ، لكنها غالبًا ما تكون خفيفة أو سريعة الزوال. وإذا كان باستطاعة السابق الاستفادة من التشخيص والعلاج (للأرق أو الاكتئاب أو اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه) ، فقد لا تكون هناك فائدة لهذا الأخير. التحول في معدل ظهور أي مزاج سيئ أو أرق كمرض ، في بعض الأحيان استراتيجية لحملات التسويق التي تهدف إلى الترويج لطريقة جديدة لعلاج المخدرات أو العلاج.
ما يؤدي إلى وما يجب القيام به
فرط التشخيص مشكلة ضارة ومكلفة. في كثير من الأحيان ، يؤدي إلى الإفراط في العلاج دون دليل ، ويمكن أن تكون آثاره جسدية ونفسية واجتماعية ومالية. الأمر لا يتعلق فقط بالمال مقابل الاختبارات المدفوعة. كما أن الوقت في المستشفى وعمل الأطباء غالي الثمن ، وفي بعض الأحيان يضيعون - ويمكن أن يقضوا على شخص قد يغير الفحص والعلاج شيئًا حقيقيًا في حياته. أما بالنسبة للآثار الجسدية والنفسية ، فهي تتعلق بالمرضى في المقام الأول. في حد ذاتها ، تكون الاختبارات والامتحانات مصحوبة بمخاطر معينة ، وإذا تم اكتشاف المرض ، يزداد خطر القلق والاكتئاب. للوقاية من فرط التشخيص ، فإن الشيء الرئيسي الذي يمكن للطبيب القيام به هو اتباع الإرشادات والمبادئ السريرية للطب المبني على الأدلة.
في عالم مثالي ، يكفي أن ننصح المرضى بعدم العلاج الذاتي والتشخيص الذاتي واتباع نصيحة الأطباء - ومع ذلك ، يبقى السؤال المفتوح هو أن الأطباء لا يسترشدون جميعهم بالإرشادات السريرية. لذلك ، على الأقل يجب ألا تخجل من طرح أسئلة حول صحتك وعن سبب الحاجة إلى هذا التحليل أو ذاك. إذا تعذر الحصول على المعلومات من الطبيب ، يمكنك استخدام الإنترنت فقط عن طريق اختيار المصادر الصحيحة. يمكنك أن ترى بنفسك الإرشادات السريرية (وهي متاحة للجمهور) ، أو تقرأ وسائل الإعلام عن الطب المستند إلى الأدلة (على سبيل المثال ، "اسأل فقط" أو "الطب الفعلي") ، أو اطرح سؤالاً في المنتدى أو احصل على استشارة طبية عن بُعد.
عندما تحتاج الفحص
بالنسبة لمنظمي الرعاية الصحية ، فإن مسألة التشخيص الزائد مختلفة: ما هي البحوث التي ينبغي استخدامها للفحص وكيفية إجراء الفحص الطبي الوقائي حتى لا تكشف كثيرًا؟ تُستخدم الخوارزميات المعقدة للتخطيط للفحص ، ويجب أن تكون الاختبارات المحددة حساسة ومحددة بدرجة كافية. الحساسية هي القدرة على إعطاء نتيجة إيجابية لجميع الأشخاص الذين يعانون من مرض ؛ خصوصية ، على العكس من ذلك ، قدرة اختبار لإظهار أن جميع الأصحاء يتمتعون بصحة جيدة.
بالإضافة إلى هذه المعلمات ، من المهم إلى أي مدى ينتشر المرض بين السكان ، فقد لا يوصى الجميع بإجراء الفحص نفسه. هناك الآلات الحاسبة الخاصة التي تساعد في حساب قيمة الاختبار بمثابة الفحص. مع أخذ كل هذه البيانات في الاعتبار ، يتم تجميع التوصيات - على سبيل المثال ، في الولايات المتحدة تم تجميعها معًا في جدول مناسب مع تقسيم حسب العمر.
وفقًا للإرشادات الأمريكية ، بالنسبة لجميع البالغين ، يجب على الأطباء قياس ضغط الدم ، وطرح سؤال حول التدخين ، وإجراء اختبار دم لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية. من المستحسن أيضًا تقييم استخدام الكحول وأعراض الاكتئاب ووزن الجسم. يوصى باختبار فيروس التهاب الكبد الوبائي سي لكل من ولد في الفترة من 1945 إلى 1965 (وللأشخاص المعرضين لمخاطر عالية). من سن 50 (أو من 45 للأميركيين الأفارقة) ، ينبغي إجراء فحص لسرطان القولون.
هناك توصيات للفحص بشكل منفصل للنساء: من المهم أن يتم فحص جميع النساء في سن الإنجاب للتحقق من عنف من شريك. الفحص الخلوي لاستبعاد سرطان عنق الرحم مرة واحدة كل ثلاث سنوات يظهر لجميع النساء الذين تتراوح أعمارهم بين 21-65. يجب أن يتم الكشف عن سرطان الثدي كل عامين بدءًا من سن 50 (أو أكثر في النساء الأكثر عرضة للخطر). هناك بيانات مختلفة قليلاً ، وفقًا للنساء اللائي تتراوح أعمارهن بين 45 و 54 عامًا ويوصى بالكشف السنوي ، ومن 55 عامًا - كل عامين. يتم إجراء قياس كثافة العظام (قياس الكثافة) لاستبعاد مرض هشاشة العظام ، الذي تتعرض له النساء في كثير من الأحيان ، دائمًا إذا تم اكتشاف خطر كبير باستخدام حاسبة FRAX ، ومن المرتقب أن يتم هذا الاختبار منذ 55 عامًا لجميع النساء.
ينصح الرجال باختبار PSA (مستضد خاص بالبروستاتا) في سن 40-69 عامًا ويكون لديهم خطر كبير للإصابة بسرطان البروستاتا - ولكن في سن 70 ، لا ينصح بهذا الاختبار. ينصح الجميع ، سواء كانوا أطفالًا أم بالغين ، بالتحقق من حدة البصر بانتظام (مرة كل 1-4 سنوات). للأطفال والمراهقين ، أيضا ، هناك جداول مماثلة. يتم إجراء جميع اختبارات الفحص الأخرى فقط في وجود عوامل الخطر. وبغض النظر عن مدى احتمال ظهور هذا المرض أو ذاك مخيفًا ، يجب ألا تختبره بنفسك. من الأفضل أن تناقش مع الطبيب متى سيكون ذلك مناسبًا (وما إذا كانت هناك حاجة لذلك على الإطلاق).
كيف هي الأمور في روسيا
مثال جيد على الفحص المهم هو فحص الأطفال حديثي الولادة للأمراض الخلقية. توسعت قائمتهم في روسيا منذ عام 2018 من 5 إلى 11 ألقاب. يساعد الكشف المبكر عن هذه الأمراض على تجنب المشكلات الصحية الخطيرة وحتى الموت. بالنسبة للبالغين ، الأمور أكثر تعقيدًا: في نظام الرعاية الصحية لدينا ، لا توجد سجلات ، على سبيل المثال ، سوف تتصل بك إلى المستشفى لاستئصال سرطان الرئة ، مع العلم أنك تبلغ من العمر 55 إلى 77 عامًا ، ومؤشر المدخن لديك لا يقل عن 30 عبوة - تستمر في التدخين (أو أقلعت عن التدخين منذ أكثر من خمسة عشر عامًا). النظام ببساطة لا يملك مثل هذه البيانات. لذلك ، من الضروري توصيل المعلومات الهامة إلى الطبيب المعالج والبقاء ضمن حدود الفطرة السليمة: حقيقة أن وجود فرط التشخيص الزائد لا يعني أنه من الضروري الرفض الكامل للفحوصات.
على الأرجح ، يكمن المستقبل في تاريخ الحالات الإلكترونية والاستبيانات الوقائية لعوامل الخطر وأتمتة هذه العمليات. ربما يبدو الأمر كما يلي: من جهاز كمبيوتر منزلي ، تقوم بإدخال الحساب الشخصي على الموقع الإلكتروني للنظام الصحي الموحد والإجابة على عدد من الأسئلة. يتم تحميل قاعدة بيانات التوصيات السريرية وبرامج الفحص المعتمدة في النظام - وبعد ملء الاستبيان ، تعرض الشاشة معلومات عن الدراسات التي يجب تسجيلها هذا العام. إذا كان الموقف أكثر تعقيدًا من المعتاد ، فسيتم تقديم استشارة عن بُعد لتوضيح البيانات.
الصور: Pro3DArt - stock.adobe.com، alexlmx - stock.adobe.com
