الطب المبني على الأدلة: ما هو عليه ولماذا نعامل في كثير من الأحيان بشكل غير صحيح
العبارة الشائعة بشكل متزايد "الطب المبني على الأدلة" إنه لأمر محير بالنسبة للكثيرين: يبدو أنه من المستحيل إثبات ذلك ، لأن الطب علم ، وأي طرق عملية في العلوم تعتمد بالضرورة على نتائج البحوث التي تؤكد ملاءمتها. علاوة على ذلك ، في حالة المرض نفسه ، غالبًا ما يقدم الأطباء أشكالًا مختلفة تمامًا ، إن لم تكن معارضة ، لطرق الفحص والعلاج. نحن نعيش في زمن من التقدم العلمي الذي لم يسبق له مثيل ، ولكن في كثير من الأحيان الأطباء وضع تشخيصات علمية كاذبة مثل خلل التوتر العضلي الوعائي للمرضى اليائسين ووصف الأدوية المثلية المستندة إلى ربلة الساق.
يشبه العلاج في بعض الأحيان شيئًا بين يانصيب ومتاهة تجول ، وكل زيارة تالية للطبيب بدلاً من الإجابات تثير أسئلة جديدة. أخبرنا أحمد رستموف ، وهو طبيب عام ومؤسس مشروع علمي شعبي حول مبادئ الطب المبني على الأدلة ، Medspecial ، لماذا لا يتم استخدام مبادئ الطب المبني على الأدلة في كل مكان وما هي طريقة ممكنة للأطباء والمرضى.
ما هذا؟
حتى النصف الثاني من القرن العشرين ، اعتمد الأطباء في جميع أنحاء العالم فقط على الخبرة والآراء الشخصية للأطباء الأكثر خبرة في مسائل التشخيص والعلاج ، لكن هذا لم يضمن نتائج إيجابية ، وأحيانًا أدى إلى عواقب وخيمة - على سبيل المثال ، في بداية القرن الماضي لتلقي العلاج الاضطرابات النفسية ، تمت إزالة الأسنان ، وأوصى الهيروين التي تنتجها العلامة التجارية باير للأطفال كوسيلة من السعال والمسكنات.
لم يرض الوضع الحالي الأطباء أو المرضى ، وفي السبعينيات من القرن العشرين تم اقتراح طريقة جديدة للتشخيص والعلاج ، تسمى الحرجة. الآن ، قبل تطبيق هذه الطريقة أو تلك في التشخيص أو العلاج ، من الضروري أن يكون لديك دليل على فعالية الطريقة المستخدمة: يجب أن يمثل التدخل المقدم للمريض أكبر فعالية وأقل خطر. هذا النهج ، الذي يسمى الطب المبني على الأدلة في الأدب الأجنبي (الطب المبني على أساس ثبت) ، والطب المبني على الأدلة في الأدب باللغة الروسية ، هو المعيار الذهبي اليوم في جميع أنحاء العالم.
ومع ذلك ، في المستشفيات الروسية ، لا يلتزم العديد من الأطباء بمبادئ الطب المبني على الأدلة ولا يزالون يعملون وفقًا لمعايير قديمة ، بينما لا يزال يتم تعليمهم في المدارس الطبية باستخدام الكتب المدرسية السوفيتية. والمثير للدهشة ، ولكن الحقيقة: جزء كبير من الأدوية وطرق العلاج لا تمتثل لمبادئ الطب القائم على الأدلة ، لم يثبت فعاليتها وفقا لذلك.
ما هي مبادئ الطب المبني على الأدلة
بادئ ذي بدء ، ينبغي أن يكون مفهوما أن الطب المبني على الأدلة ليس فرعا للطب. هذا ليس أكثر من أداة - بالمعنى المجازي ، حاكم. هناك مجموعة معينة من القواعد لإجراء البحوث الطبية ، والتي تشكلت في نهاية المطاف من بداية الثمانينات من القرن العشرين والتي لا تزال تتبع في الممارسة العالمية.
في الطب الحديث هناك معايير دولية الممارسة الطبية الجيدة (الممارسة الطبية الجيدة) ، الممارسة السريرية الجيدة (الممارسة السريرية الجيدة) ، الممارسة الجيدة للمختبرات (الممارسة المعملية الجيدة). إذا أخرجنا أسئلة الأخلاق وتنظيم الممارسة الموضحة فيها وتحدثنا فقط عن الأبحاث الطبية الحديثة ، فيمكن القول أنها تعكس بالكامل مبادئ الطب المبني على الأدلة. يمكن لهذه الدراسات أن تقارن رياضياً طريقة من طرق العلاج أو التشخيص مع طريقة أخرى ، أو حتى الآن ، إذا لم تكن هناك طريقة أخرى ، مع الدواء الوهمي.
يمكن البحث عن أصول الطب المبني على الأدلة في تأثير الدواء الوهمي ، أي مصاصة الدم ، خالية من المادة الفعالة. يمكن أن يصل متوسط تأثير الدواء الوهمي لدى الأشخاص الأصحاء عقلياً إلى 30٪. في الأشخاص الذين يطلق عليهم عادةً ما هو موضح في عامة الناس - أي الاضطرابات شديدة الحساسية والقلق - يمكن أن يصل تأثير الدواء الوهمي إلى 60٪. لا يمكن لطبيب ممارس عادي أن يفهم دائمًا ما إذا كان العلاج الموصوف له قد ساعد المريض أو الجسم على التعافي ، كما يحدث ، على سبيل المثال ، أثناء نزلات البرد. الطب القائم على الأدلة هو أداة تسمح لك بمقارنة الإجراءات الطبية المختلفة وتحديد درجة فعاليتها.
من وكيف يحدد فعالية العلاج
الأدلة من أوامر مختلفة. والمثال الكلاسيكي للطرق الغامضة هو معضلة "علاج أو عدم علاج الانفلونزا؟". في الآونة الأخيرة ، كان جميع الأطباء بالإجماع في استجابة إيجابية ، ولكن البيانات الأخيرة تشير إلى أن العلاج ليس ضروريا للغاية. الآن يتم استخدام عدد من الأدوية المضادة للفيروسات مثل عقار تاميفلو ، ولكن أظهرت الدراسات أن هذا الدواء يقلل من مدة المرض بالمعنى الحرفي 2-3 أيام ، دون التقليل من مخاطر المضاعفات الفيروسية الثانوية ، مثل العدوى البكتيرية. الآن يوصى تاميفلو أساسا في الحالات الصعبة. بعد كل شيء ، عندما يصف الطبيب دواء ، يجب عليه أن يقيم بوعي نسبة المخاطرة إلى الفائدة ، وهذه النسبة في حالة علاج الأنفلونزا تثير أسئلة كبيرة.
في الطب الحديث ، هناك مفهوم "التسلسل الهرمي للأدلة" ، وينقسم إلى جانبين: مستوى الأدلة وفئة التوصيات. لا يوجد سوى ثلاثة مستويات من الأدلة - A و B و C. يتم تعيين أعلى مستوى A لنوع التدخل الطبي ، إذا تم الحصول على البيانات التي تدل على مصلحتها في سياق العديد من الدراسات العشوائية الكبيرة عادة - فهي المعيار الذهبي للحصول على البيانات العلمية عن طرق التشخيص الجديدة. أو العلاج. في مثل هذه الدراسات ، ينقسم المرضى إلى ثلاث مجموعات: اختبار ، حيث سيختبرون دواءً جديداً ، دواءً تقليديًا ، يحدث فيه علاج هذا المرض بطريقة تقليدية ، ومضبوط ، يستخدم فيه الدواء الوهمي.
وتسمى الدراسات من هذا النوع العشوائية لأن القرار بشأن المجموعة التي يقع فيها المريض يتم بطريقة عشوائية تمامًا. تلعب الطريقة المسببة للعمى دورًا مهمًا هنا: وهي أن المريض الذي يتناول دواءً وهمياً لا يعرف ما هو حقًا - دمية أو دواء عامل. تعتبر طريقة التعمية المزدوجة فعالة للغاية ، عندما لا يعرف الطبيب الذي يراقب ديناميكيات المريض أيضًا المجموعة التي ينتمي إليها هذا الشخص أو ذاك ، ثم يقوم الطبيب الآخر الذي لديه هذه البيانات بتحليل النتيجة.
في الولايات المتحدة ، لا يوجد شيء مثل الطب غير المثبت على المستوى الرسمي.
إذا تم الحصول على بيانات عن التدخل الطبي في عدد صغير من التجارب العشوائية ، أو في تجارب غير عشوائية أو في عدد من الملاحظات السريرية ، يتم تعيينهم على مستوى من الأدلة على B. وهذا يشير إلى تاميفلو. المستوى C هو الأدنى ويعني أن المشورة الطبية تعتمد أساسًا على رأي الخبراء. يجب القول إنه في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية ، كان مستوى الأدلة C من فئة "الرئيس قال" يعتبر دائمًا أكثر من كافٍ ولا يزال يتم رفعه إلى أعلى رتبة في روسيا والعديد من بلدان رابطة الدول المستقلة.
الآن حول فئات من التوصيات. يعتمد هذا التصنيف على درجة اتفاق الأخصائيين من حيث فوائد وفعالية طريقة العلاج. يفترض الفصل الأول أدلة موثوقة تستند إلى تجارب عشوائية ويوافق الخبراء على أن العلاج مناسب. على سبيل المثال ، القول بأن الأسبرين يخفض درجة الحرارة هو A I ، أي فئة التوصيات I على مستوى الأدلة A. عندما تتباين آراء الخبراء حول جدوى أو فعالية الإجراء أو نوع العلاج ، فهذا هو مستوى التوصيات II. إذا كانت معظم الأدلة أو آراء الخبراء تتحدث عن فوائد طريقة العلاج ، يتم تصنيفها في الفئة IIA ، ولكن إذا كانت هناك كمية صغيرة في صالح ، يتم تعيين الفئة IIb لهذه الطريقة ، وهذا يعني أن هذا النوع من التدخل الطبي أكثر ضرراً من الفائدة.
يتم اتخاذ القرار بشأن درجة الأدلة من قبل هيئات خبراء خاصة: منظمة الصحة العالمية ، وتعاون كوكرين ، وجمعية طب الرعاية الحرجة ، والمجلة الطبية البريطانية ، وغيرها الكثير. نفس المنظمات تضع مبادئ توجيهية - إرشادات للأطباء. تستند هذه التوصيات الطبية إلى الأدلة العلمية الأكثر موثوقية ، وكلما كانت الأدلة أقوى ، كلما كان دليل الأطباء الممارسين أفضل.
لماذا الطب المبني على الأدلة غير شائع في روسيا
الاستراتيجيات الطبية في العالم تختلف اختلافا كبيرا. على سبيل المثال ، في الولايات المتحدة على المستوى الرسمي لا يوجد شيء اسمه الطب غير المثبت. تتمتع إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) برقابة شديدة على هذا الجزء ولا تسمح للأدوية بالسوق دون وجود أدلة موثوقة على فوائدها. في أوروبا ، الأمور أبسط إلى حد ما. يتضح هذا بوضوح من قصة عقار "Preductal" ، والذي يستخدم في علاج أمراض القلب التاجية. أجريت العديد من الدراسات المكلفة لهذا العلاج ، ونتيجة لذلك ثبت أن Preductal لا يقلل من خطر الإصابة بالنوبات القلبية والسكتة الدماغية ويظهر بشكل رئيسي للأشخاص الذين يحتاجون إلى جراحة القلب والذين لا يريدون ذلك لسبب ما. في الولايات المتحدة ، لم يتم تفويت الدواء أبدًا ، وفي أوروبا تم تضمينه في توصيات سريرية لبعض الوقت.
في روسيا ، الوضع أكثر تعقيدًا ، ويمكن قول الشيء نفسه عن معظم بلدان الاتحاد السوفيتي السابق. بالطبع ، هذا لا ينطبق على لاتفيا وليتوانيا وإستونيا - في بلدان الاتحاد الأوروبي يتم توفير مستوى مناسب من الإشراف على جودة الأدوية. في جورجيا ، الأمور أفضل - تحت رئاسة ميخائيل ساكاشفيلي ، تم تنفيذ عدد من التغييرات المهمة في مجال الرعاية الصحية هناك ، والآن هناك تقدم واضح في تطبيق الأساليب الحديثة ، رغم أن كل شيء ليس بهذه البساطة. ومع ذلك ، فهو دائمًا سيف ذو حدين: في النظام الصحي في أي بلد ، هناك محاولات مستمرة لتحقيق التوازن بين الجودة وبأسعار معقولة. بناءً على شهادة الزملاء من أرمينيا ، يبدو أن الطب المستند إلى الأدلة يستخدم أيضًا بشكل أكثر نشاطًا قليلاً من روسيا.
كل شيء واضح مع بلدان الاتحاد السوفيتي السابق: حتى عام 1990 ، كان تبادل البيانات العلمية محدودًا ، وصارت وزارات الصحة لدينا النظام بأكمله على أساس حكم العلم السوفيتي. اليوم ، عندما أصبح تبادل المعلومات ممكنًا ، يترك الكثير مما هو مرغوب فيه التمويل في مجال الطب. في الوقت نفسه ، في ما يتعلق بالطب المبني على الأدلة في روسيا ، كل شيء جيد تمامًا في أمراض القلب (هذا بسبب Yevgeny Ivanovich Chazov) ومع أمراض الغدد الصماء - إيفان إيفانوفيتش ديدوف و Galina Afanasyevna Melnichenko يعززان بنجاح الطرق الحديثة للتشخيص والعلاج.
حوالي 20 ٪ من الأطباء الروس يتبعون مبادئ الطب المبني على الأدلة ، وهذا رقم متفائل للغاية.
لسوء الحظ ، هناك عدد قليل من هذه الجزر ، ومعظمها لا يعتمد الطب الروسي على الأدلة. تتبع مبادئ الطب المبني على الأدلة حوالي 20٪ من الأطباء في روسيا ، وهذا رقم متفائل للغاية (بالطبع ، نحن نتحدث عن المدن الكبرى ، والأرقام أقل بكثير). من أجل أن نكون جميعًا هادئين للرعاية الصحية المنزلية ، يجب أن يكون هذا الرقم 75٪ على الأقل. يجب البحث عن جذر المشكلة في نظام التعليم الطبي. إذا كانت الأمور جيدة نسبياً قبل السنة الثالثة في كليات الطب ، نظرًا لأن التخصصات العامة (علم التشريح ، وعلم وظائف الأعضاء ، وعلم وظائف الأعضاء المرضية) تدرس ، ثم تبدأ المشاكل - وذلك أساسًا لأن الطلاب لا يتعلمون جمع المعلومات وتحليلها. إذا لم يكن لدى الطبيب الحديث معرفة كافية بالإحصاءات بشكل عام ولم يتطرق إلى إحصاءات طبية معينة ، فمن الصعب عليه تقييم جودة ونتائج البحوث الحديثة.
لهذا السبب ، حتى لو ظهر وزير صحة فائق في البلاد يقوم بكل ما هو صواب ، فلا يمكن توقع تحسن كبير في الصورة العامة إلا في حوالي ثلاثين عامًا. بعد كل شيء ، إذا كان اليوم لتغيير نظام التعليم الطبي بالكامل ، يجب أن يكون هناك عدد كاف من الخريجين المؤهلين من المؤسسات الطبية. بالإضافة إلى ذلك ، من الضروري مراجعة نظام التعليم للدراسات العليا بالكامل. بالطبع ، يمكنك جعل الأطباء يذهبون إلى المؤتمرات الدولية ، ويمكنك تنظيم فصول رئيسية للأطباء المشهورين ، ولكن حتى يتفهم كل طبيب ماذا ولماذا ، لن يتغير شيء.
هناك مثال بسيط للغاية. بعض الأدوية الموصوفة لمرض القلب التاجي لا تؤثر على الصحة العامة للمريض ، ولكنها تقلل من خطر احتشاء عضلة القلب. قد لا يرى الأطباء المؤهلون في تقييم الطب المستند إلى الأدلة نتائج عند وصف دواء معين ، لكنهم يدركون أن هذه النتائج موجودة ، لأن هناك عددًا من الدراسات العلمية التي تظهر ذلك بوضوح.
لماذا يصف الأطباء الأدوية غير الفعالة
في روسيا ، هناك موقف معين مع شهادة المخدرات. سيتعين على أي شخص ، حتى أكثر الأدوية التي تحمل علامات تجارية فاعلية والتي خضعت لجميع أنواع الدراسات العشوائية والمعتمدة دولياً ، الحصول على شهادة روسية قبل دخول السوق الروسية. لا توجد أسباب مهمة لذلك ، والآن هناك سؤال حول إلغاء هذا الشرط ، ولكن حتى الآن كل شيء على مستوى المناقشة.
أما بالنسبة للمخدرات الروسية ، فهي لا تحصل على أي شهادة دولية ، حيث لا توجد مهمة لإحضارها إلى السوق العالمية. بموجب قوانيننا الخاصة ، تكون الدراسات الوهجية أو الدراسات العشوائية اختيارية. وهكذا ، يتم إنتاج أدوية مثل "Arbidol" أو "Kagocel" أو "Amixin" بشكل قانوني تمامًا ويصفها الأطباء على نطاق واسع ، على الرغم من عدم العثور على أي دليل على فائدتها في سياق الدراسات ذات الصلة. تأخذ هذه الأدوية المراكز الأولى في إحصائيات الأدوية الأكثر مبيعًا في روسيا. بالإضافة إلى ذلك ، هناك مجموعة متنوعة من المثلية التي لا يمكن تصوره في الأعلى ، مثل "Canephron" استنادًا إلى عشب سنتوري ومسحوق التخيل أو Actovegin ، المكون الفعال منها عبارة عن مستخلص من دم العجول. في المقابل ، في الولايات المتحدة ، الأدوية الأكثر مبيعًا هي الستاتين ، والأدوية الخطيرة التي تنقذ الناس من احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية وإطالة حياتهم.
كيفية التحقق مما إذا كانت الوصفة تعتمد على مبادئ الطب المبني على الأدلة
ينص القانون "على أساس حماية الصحة العامة في الاتحاد الروسي" بوضوح على أن المريض يتخذ القرار النهائي بشأن العلاج. إذا وصف الطبيب "Arbidol" وكان المريض يعتقد أن هذه الأداة غير فعالة ، فمن غير المرجح أن يستخدمها. صحيح أن القانون نفسه يلزم الطبيب بتبرير موعد معين للمريض بشكل معقول. لسوء الحظ ، لا يتم احترام هذا القانون دائمًا ، مثل العديد من القوانين الجيدة.
بالنسبة إلى المريض العادي غير المستنير ، فإن العثور على عيادة أو طبيب في روسيا يتبع مبادئ الطب المبني على الأدلة ليس بالأمر السهل - كما أنه ليس من السهل معرفة وصفة الطبيب. كيفية تحديد ما إذا كان هذا الموعد مناسبًا؟ بادئ ذي بدء ، لا ينبغي لأحد أن يشك في تشخيص الطبيب - بالتأكيد ، إذا تم التعرف على هذا التشخيص في الطب الحديث. إذا تم تشخيص خلل التوتر العضلي أو خلل التوتر العضلي ، فيجب عليك البحث عن رأي خبير آخر. ومع ذلك ، حتى لو قام الطبيب ، من الناحية التشخيصية ، بتشخيص غير موجود ، فإن هذا لا يعني أنه يجب عليك الهرب على الفور من هذا الطبيب.
في بعض الحالات ، يمكن للطبيب ، باستخدام المصطلحات غير المذكورة أعلاه ، أن يشرح للمريض ما يحدث بالفعل له. إذا قام الطبيب بإجراء تشخيص لخلل التوتر العضلي ، وأبلغك في الوقت نفسه أنه لن يضر بالتشاور مع أخصائي نفسي ، فهذا طبيب طبيعي ، وإذا وصفت لك عشرات الأدوية المشكوك فيها لنفس التشخيص ، فهذا سبب للتفكير بجدية في تغيير الطبيب.
إذا كان التشخيص مناسبًا بشكل عام ، يجب الانتباه إلى ما يتكون العلاج وما إذا كانت فعالية الأدوية الموصوفة مثبتة من خلال البحث العلمي. سيستفيد المرضى الذين يتحدثون الإنجليزية من فحص أي دواء موصوف على موقع إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) ، وإذا لم يكن موجودًا ، فما إذا كان من الضروري استخدام هذه الأداة سؤال كبير.
ما يجب مراعاته للمريض في مرحلة تشخيص المرض
من أجل الاستخدام المناسب للوصفات الطبية ، من المهم أن تعرف شيئًا آخر: في الحالات المصابة بعدد من الأمراض ، يكفي الطبيب أن ينشئ تشخيصًا لكي يعمل وفقًا لخوارزمية معينة ، ولن تكون شكاوى المرضى اللاحقة ذات أهمية بالنسبة له (ومع ذلك ، سيحاول اختصاصي جيد الاستماع إليها بفهم). التشاور لمدة أربعين دقيقة ليس ضروريًا دائمًا لتشخيص التهاب الشعب الهوائية. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.
На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример - назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. في هيكل أساليب العمل مع المرضى الذين يعانون من الصداع ، يحتل التصوير بالرنين المغناطيسي المرتبة 258 ، وبالتالي فإن الطبيب ، الذي يصف هذه الطريقة التشخيصية بدون سبب ، على الأرجح ليس مؤهلاً بشكل كافٍ. في الوقت نفسه هنا ، كما هو الحال في أي مكان آخر ، هناك استثناءات: على سبيل المثال ، جاء المريض إلى الاستقبال مع صداع ، ورأى الطبيب فقدانه العصبي ، ويشتبه في وجود ورم في المخ ، وبناءً على نتائج الفحص ، قام بتعيين التصوير بالرنين المغناطيسي. في هذه الحالة ، يكون التدخل الطبي مناسبًا تمامًا.
في الطب الروسي ، هناك طرق تشخيص يائسة أكثر شيوعًا. في بعض الأحيان يلجأ الأطباء الجادون إلى البدع الطبية المختلفة ، مثل تشخيص Voll بناءً على نتائج قياس المقاومة الكهربائية للجلد على الأصابع وأصابع القدم. من وجهة نظر الطب الحديث المبني على الأدلة ، تفتقر هذه الطريقة إلى أي قدرات تشخيصية ، ولا تحتوي على بيانات ثابتة من الدراسات السريرية. لذلك ، فإن طريقة Voll ، التي ليس لها أسس علمية ، غير معترف بها من قبل المجتمع العلمي ، ومن الأفضل الهروب من هذا النوع من الدجال.
من أجل تقييم جدوى وصف فحص معين ، هناك سؤال بسيط يمكن للطبيب طرحه على نفسه ، والمريض ، على التوالي ، الطبيب: "ماذا أفعل إذا كانت النتيجة إيجابية ، وماذا أفعل إذا كانت النتيجة سلبية ؟ " إذا كانت الإجابات على هذين السؤالين هي نفسها ، فإن هذا الاستطلاع غير ضروري.
الصور: 1 ، 2 ، 3 ، 4 ، 5 عبر Shutterstock